·  флаг  ·  герб  ·  гимн  ·  время  ·  валюта  ·  погода  · 
 


Случайное фото









Главная » Интересные статьи » Медицина

Отношения между врачами и больными в Австралии. Часть 1

Посвящаю моей матери -
врачу Антонине Павловне Хоренженко.

Вы заходите к австралийскому врачу. Вернее, он выходит из своего кабинета, чтобы взятъ ваше «дело», и называет ваше имя, протягивает вам руку для рукопожатия (если вы мужчина) и улыбается вам. Роль приветливой и настоящей улыбки трудно переоценитъ, особенно для больного человека, и большинство австралийских врачей действительно являются очень приветливыми людьми. Однако, с улыбками иногда доходит до курьезов. Я был свидетелем того, как в австралийской больнице родственники одной умирающей больной не захотели снова встретиться с одним из врачей (правда, китайского происхождения), так как он, когда разговаривал с ними, был очень серьезен и не улыбался. Представьте себе, у людей умирает мать, а от врача требуют улыбки....

Если врач при встрече называет свое первое имя, то это означает, что он не будет возражать, если вы будете так к нему обращаться. Старшее поколение традиционно обращается к врачу официально «доктор такой-то». Молодые же пациенты могут просто называть своего врача «Doc». Меня поразило, когда при первом посещении медицинского отделения в Австралии с местным профессором-ревматологом его пациентка обратилась к нему, используя его короткое имя «Ric» (полное имя Richard). Представьте себе, чтобы к украинскому профессору обратились «Вово», вместо «Володымырэ Мыколаевычу». Интересно, что австралийцы, которые в большинстве своем ведут свой род от известных своим чопорным поведением англичан, наоборот, очень ценят неформальные и неклассовые и, я бы даже сказал, панибратские отношения. Очень большим недостатком тут считается быть «arrogant» - высокомерным. Практически это является синонимом понятия «нехороший человек». Не зря мой коллега по Киевскому Медицинскому Университету доцент Олэксандр Трохымовыч Рыбак любил повторять своим студентам: "Будьте проще, и к вам потянутся люди!".

В то же время в одном австралийском штате Тасмания ещё сохранилась английская традиция не только официально обращаться к обычным врачам, но даже и называть хирургов словом Mister - господин. Все другие врачи - Doctors (включая гинекологов), а хирурги - «господа». Так, в больнице северотасманского города Лонсестона (Launceston), где мне пришлось проработать более двух лет, была незамужняя женщина-хирург. Ее часто вызывали по громкоговорителю в больнице: Miss Young - госпожа Янг («янг» по-английски значит «молодая»). Этой госпоже было уже за сорок, и у нее был ребеночек.

Перед началом опроса больного врач традиционно задаст вопрос: «How are you today?» - «Как вы сегодня (себя чувствуете)?». И это, очевидно, единственная ситуация, когда австралиец часто отвечает на такой вопрос: «To tell the truth, not too good...» - «Честно говоря, не очень хорошо». При этом врач должен посмотреть в глаза своего пациента. Одним из отличий англоязычной западной культуры от нашей является важность поддержания постоянного «контакта глаз» между собеседниками. В Австралии люди всегда смотрят друг другу в глаза во время разговора. Если кто-нибудь говорит, отводя глаза в сторону, то здесь считается, что этот человек что-то скрывает или замышляет что-то нехорошое. (Однако большинство австралийских аборигенов тоже традиционно избегают «контакта глаз».) Еще одно сугубо медицинское объяснение: этот человек может быть в состоянии депрессии.
Семейный врач в Австралии во многих случаях является почти членом семей своих пациентов, потому что он наблюдает за всеми членами семьи с любыми заболеваниями (а иногда даже принимает роды) и помогает решать социальные проблемы.

У меня лично есть несколько австралийских семей, в которых я лечу три поколения больных. Так же как на Украине, через определенное время работы на одном и том же месте австралийского врача начинают приглашать на семейные праздники и свадьбы.
Кстати, австралийские врачи, так же как их участковые коллеги в бывшем Советском Союзе, ходят на домашние «вызова» к своим больным (или, как здесь говорят, делают домашние визиты - home visits). То есть имеют возможность наблюдать больных в их домашней обстановке.
В то же время врач должен оставаться непредвзятым и не имеет права осуждать своего пациента за, скажем, внебрачные отношения и тому подобное.

Отношения между врачом и больным в Австралии основываются на большем доверии, чем в бывшем СССР. Врачей в Австралии считают очень честными людьми с высокими моральными качествами. Согласно одному из опросов общественного мнения, их так оценило 74% респондентов. Однако самыми честными австралийцы назвали не врачей, а медсестер (89% опрошенных) и фармацевтов (86%). Кстати, меньше всего тут доверяют продавцам автомобилей (3% опрошенных), журналистам газет и политикам (9%).
Кроме того, что больные в большинстве своем не стесняются говорить о своих очень интимных вопросах (например, о сексуальных отношениях, бывших судимостях или об употреблении наркотиков), они честно признают, что они не принимали (или нерегулярно принимали) лекарства или не делали процедуры, которые им назначил врач во время предыдущих консультаций. Как-то в начале моей медицинской карьеры в Австралии я присутствовал (как врач-резидент) на осмотре местным консультантом больной с тяжелым течением диабета, которая призналась, что не очень придерживается диеты, и отказывалась делать уколы инсулина 4 раза в день. Несмотря на это, специалист-эндокринолог был очень любезен с ней. После консультации я спросил специалиста, почему он не пытался решительнее воздействовать на больную, чтобы заставить ее придерживаться более рационального лечения. И он ответил мне, что если он начнет на нее слишком «давить», то потеряет ее доверие, и она полностью выйдет из-под врачебного контроля. В других случаях врачи иногда боятся, что больной перестанет к ним ходить (то есть перебежит к конкурентам).

В медицинских изданиях печатается много научных работ о том, как улучшить «послушность больного» относительно рекомендаций врача - compliance. Существует много причин, почему, очевидно, половина наших больных не принимает выписанные лекарственные средства согласно указаниям врача. Часть больных просто забывает это делать, другие не понимают важности регулярного употребления лекарств (то есть врачи недостаточно это объяснили), третьи не имеют денег на лечение, у четвертых развивается побочное действие лекарств, пятые просто слишком старенькие, чтобы держать что-либо в памяти больше пяти минут. Кстати, в Австралии очень популярны специальные маленькие коробочки с ячейками для лекарств (так называемые prepacked dispensing aids, Dosettes), куда патронажные медсестры или фармацевты раскладывают лекарства для употребления больными на протяжении недели. Такая услуга может стоить порядка трех долларов в неделю.

Здесь считается очень важным налаживание с больными контакта (to establish a rapport). Скажем, если к вам придет женщина делать мазок шейки матки после пятилетнего перерыва (а в Австралии это рекомендуют проводить как минимум каждые два года), то вы не должны высказывать свое недовольство несерьезным отношением больной к своему здоровью, а, наоборот, следует похвалить ее, что-то типа: это очень хорошо, что вы сегодня пришли, вы же сами понимаете, насколько это важно...
Кстати, интересно, как здесь рекомендуют бороться с курением. Если больной морально не готов бросить свою пагубную страсть, то врач может только спросить, почему он курит и какие положительные и отрицательные аспекты больной видит в этом. Если же больной начнет говорить о вреде курения, то эту тему надо максимально развить и дать ему на прощание брошюру о вреде курения. Детально же разговаривать с больным о курении австралийский врач начнет только в том случае, когда больной сам решит бросить курить.

Рекомендуется такая техника проведения «интервью» с больным, которая помогает больному максимально раскрыться - что его больше всего беспокоит и волнует, какое у него эмоциональное состояние (прямые вопросы, поощрение больного говорить и т.д.).

К тому же, конфиденциальность (confidentiality) какой-либо информации о больном и состоянии его здоровья является одним из краеугольных камней австралийской медицины. Этот принцип основывается на праве больных на privacy - тайну обо всем, что касается их здоровья, даже после их смерти. Это право врачи соблюдают независимо от того, просит ли об этом пациент или нет. Никто - ни жена (муж), ни его дети, ни начальник больного, ни его друзья, ни полиция не имеют права получать информацию о состоянии его здоровья. На это должно быть разрешение больного или соответствующее постановление суда. Интересно, что в больнице города Лонсестона действовало положение, согласно которому общаться с прессой о состоянии здоровья больных имел право только директор медицинского отдела (то есть начмед, по-нашему).

Однако в ряде случаев врач обязан нарушать принцип конфиденциальности. Скажем, сообщать полиции, когда больной находится в тяжелом психическом состоянии и может покончить жизнь самоубийством или угрожает убить кого-то. Так же австралийский закон требует от врача защищать права несовершеннолетнего ребенка от жестоких или нерадивых родителей - против так называемого child abuse. Под этим понимают физические издевательства (физические наказания детей, когда их трясут и тому подобное), сексуальные домогательства, необеспечение ребенка эмоциональной поддержкой и любовью (когда ребенку постоянно угрожают физической расправой или оставляют его одного), а также пренебрежение родительскими обязанностями (когда ребенку не предоставляются соответствующие условия проживания, питание, воспитание, одежда и медицинское обеспечение).

Доктор должен немедленно сообщить в государственные организации по защите прав ребенка, даже если он имеет малейшее подозрение о неадекватном уходе. В большинстве австралийских штатов (за исключением Западной Австралии) врач будет нести уголовную ответственность за несообщение о таких случаях - failure to report. Конечно, если врач ошибается в своих подозрениях, то это, мягко говоря, не способствует улучшению отношений врача с родителями ребенка... Поэтому семейные врачи пытаются дипломатично направить таких детей на «дообследование или лечение» в больницу, где дальнейшим расследованием займутся педиатры и социальные работники.

Врач также должен сообщать дорожной полиции о тех своих больных, которые не имеют права водить автомобиль из-за их медицинского состояния, однако отказываются добровольно «сдать» свои водительские права (смотри также главу «Да здравствует австралийский закон!»).
Несмотря на преимущественно дружеские отношения врачей с больными, если врач встретится со своими больными где-то на улице, то они часто держат себя очень сдержанно или даже иногда пытаются избежать с ним встречи. Не знаю, или это потому, что они не хотят докучать врачу в его свободное время, или они не хотят нарушать конфиденциальность их взаимоотношений с врачом.

Кстати, врачи тут стараются избегать давать медицинские консультации во время неформальных встреч с людьми (например, в церкви, ресторане, самолете, в магазинах или в гостях). И не только потому, что австралийские врачи боятся, что им за это не заплатят. Они просто не хотят принижать свою профессию несерьезностью ситуации и в то же время брать ответственность за обычно неполную и неполноценную консультацию. К тому же врачи (за исключением некоторых трудоголиков - workoholics) тут тоже считают себя людьми, которым просто необходимо отдыхать после тяжелого рабочего дня. Но и в Австралии иногда находятся желающие посягнуть на свободное время врача. Как-то, во время ужина в одной компании, к врачу неоднократно подходили люди с медицинскими вопросами, а к юристу - никто не приближался.

В конце концев, врач подошел к юристу и спросил, как последнему удается избежать профессиональных вопросов в нерабочее время. "Очень просто - ответил юрист, - я всегда посылаю счет за такие вопросы..." Через день врач получил счет от юриста за этот совет...
Признаком эволюции отношений между врачом и больным стал отказ большой части семейных врачей в австралийских городах от традиционного обеспечения круглосуточной медицинской помощью своих частных больных (как это делали земские врачи в дореволюционной царской России). Это связано не только с изменением отношения врачей к своей благородной профессии, но и с развитием системы государственных и частных больниц в Австралии. С другой стороны, некоторые частные врачи объединяются в так называемые медицинские центры (medical centres), в которых круглосуточно или большую часть суток кто-то из них дежурит, при этом имея доступ к историям болезней всех пациентов партнеров. Часть семейных врачей и большая часть врачей-специалистов дают своим больным номер своего мобильного телефона или пейджера.

Интересный социологический опрос был проведен австралийским медицинским журналом «Australian Doctor». В предложенном сценарии врач в поезде заметил у соседки по купе похожую на злокачественную опухоль (меланому) родинку. На вопрос, должен ли врач предупредить об этом соседку по купе, более 80% немедиков и такой же приблизительно процент врачей ответили, что «да». Конечно, при этом многие принявшие участие в опросе врачи понимали, что их замечание могло вызвать у больной отрицательную реакцию (и к тому же она уже могла лечиться по этому поводу у другого врача).

Безусловно, другое дело, если незнакомому человеку станет плохо посередине дороги... Тогда врач исполнит свой долг (для этого австралийские врачи возят в багажниках своих автомобилей так называемые врачебные саквояжи) и вызовет карету «скорой помощи». Хотя даже в таком случае, согласно австралийскому законодательству, врач юридически не обязан этого делать (он обязан это сделать только для своих больных, которые обратились за такой помощью). Однако он поможет исходя из этических соображений. Хотя в Австралии был случай, когда семейный врач отказался пройти 300 метров из своего кабинета (где, конечно, были больные) к мальчику с приступом эпилепсии, к которому уже была вызвана машина «скорой помощи». К сожалению, приступ затянулся слишком надолго, и у мальчика развилось необратимое поражение головного мозга. Суд присудил врачу и специалисту-невропатологу, который лечил мальчика до того (и почему-то не рекомендовал родителям мальчика вводить в таких ситуациях препарат диазепам через прямую кишку), выплатить семье пострадавшего мальчика 3,2 млн. долларов.

Согласно правилам этики, тут не рекомендуют врачам лечить своих родных или друзей и даже жить в том же самом районе, где они практикуют (если, конечно, это не сельская местность). Однако части врачей (включая автора этой статьи) просто лень далеко ехать, когда работы хватает и под боком...
Во время осмотра больного врач должен сделать все возможное, чтобы больной чувствовал себя максимально комфортно. Врач постоянно извиняется - за холодный стетоскоп, за причиненную боль во время инъекции и тому подобное. Обследуя больного, врач может присесть или даже стать на колени. Больные в основном сидят во время аускультации (прослушивания) легких, а врач - стоит. Во время осмотра половых органов другие части тела прикрываются. Больные раздеваются за перегородкой, или врач даже выходит из комнаты на это время.

Если больному следует провести какую-нибудь непонятную или неприятную для него процедуру (к примеру, обследование прямой кишки), то врач должен объяснить, почему это должно быть сделано, показать на рисунке, как эта процедура будет проводиться, и во время ее проведения постоянно объяснять больному свои действия, типа: "Я сейчас начну вводить колоноскоп и вы почувствуете определенное давление", и так далее.

Одним из страшных табу австралийской медицины являются половые отношения (включая гомосексуальные) между больными и врачами (вне зависимости от полов участников или участниц). Даже если эти отношения начинаются по инициативе больного (больной). Это считается, может быть, даже большим преступлением, чем «залечить» больного. Так за неправильное лечение в большинстве случаев просто придется выплатить денежную компенсацию (даже не из своего кармана, а из страховки), а за секс с больным можно лишиться врачебного патента.

К примеру, у одной молодой докторши из Мельбурна на месяц забрали ее врачебный патент в наказание за то, что она ... вышла замуж за своего бывшего больного! Хотя знакомство
началось с инициативы больного, и врач утверждала, что она начала с ним свои личные отношения только после того, как он сказал, что перестанет быть ее пациентом, однако Врачебное управление штата Виктория признало врача виновной в том, что она начала свои взаимоотношения с ним после того, как он развелся со своей прежней супругой и «был ранимым и огорченным».

Ранимость больного (больной) связана с уникальностью профессиональных отношений между врачом и больным. Это и особое доверие семейному врачу, когда ему рассказывают о самых интимных сторонах своей жизни, и оценка врачом эмоционального и психологического состояния больного, и физический осмотр больного.

Поэтому взаимоотношения между врачом и больным не являются равноправными. «Эксплуатация» пациента врачом в таких случаях является «злоупотреблением силой», которое может привести к тяжелым психическим травмам больного.

Даже в случае, когда врач прекращает профессиональные взаимоотношения со своим больным (больной), рекомендуется обратиться за советом к своим коллегам о возможности начала интимных отношений со своим бывшим пациентом (пациенткой), особенно если у больного имеются психические расстройства.
В то же время австралийские врачи имеют полное право лечить своих сексуальных партнеров, интимные отношения с которыми установились до начала их отношений как врача и больного.

В случае «влюбленных в своего врача больных», которые его «преследуют» или с ним «заигрывают», медицинские защитные организации рекомендуют открыто сказать больному (или больной, так как в большинстве таких ситуаций влюбленная женщина проявляет свои чувства к врачу-мужчине), что их взаимоотношения могут быть только профессиональными. Осматривать такую больную лучше в присутствии сотрудницы-свидетельницы (так называемой chaperone), а еще лучше отказаться от дальнейшего лечения такой пациентки. Врач может даже подать в суд против такой больной (больного). Преследование человека «влюбленными» людьми или людьми, которые хотят «отомстить» (так называемое stalking), является в Австралии уголовным преступлением и одновременно считается патологическим психическим состоянием, которое тут пытаются лечить. Кстати, согласно данным исследования в штате Виктория, каждой четвертой жертвой такого преследования являются врачи.

В то же время при обычном обследовании женщин врачами-мужчинами в условиях частной практики не рекомендуют звать chaperone (и большинство женщин будет против такого присутствия), так как пока здесь медицина основывается на полном доверии и взаимоуважении. Как-то при проведении повторного гинекологического обследования тем же самым участковым врачом одна женщина попросила, чтобы присутствовала секретарша врача. Врач изумился и спросил, неужели пациентка ему больше не доверяет. На что последняя ответила, что она ему по-прежнему доверяет, но у врача появилась новая молоденькая секретарша, и она не хочет, чтобы та оставалась наедине с ее мужем в приемной комнате.
Но в австралийских государственных больницах существует правило, что при гинекологическом обследовании пациенток врачами-мужчинами должна присутствовать медсестра.

Больные в Австралии благодарят своих врачей тем, что снова к ним приходят на прием и рекомендуют их своим знакомым. В больших австралийских городах, где существует конкуренция врачей, это является серьезным фактором. Врачи получают от своих больных соответствующий гонорар, и взяток тут никто не дает. В то же время такие обычные для бывших советских врачей формы благодарности, как цветы или конфеты, врачам тут приносят сравнительно не часто (далеко не каждый день). А про бутылку алкоголя я вообще в Австралии не слыхал... Иногда больные присылают своим врачам почтовые поздравления или благодарности, однако это далеко не такое массовое явление, как было в бывшем СССР.
Не поздравляют тут своих врачей и через средства массовой информации, так как это противоречит австралийским этическим правилам рекламы врачебной профессии. Кстати, врачи довольно строго придерживаются этих этических норм, так как их могут просто дисквалифицировать соответствующие организации. Несовместимо с этими правилами давать неправдивую рекламу, например, что вы излечиваете все (!) заболевания или используете какие-то «революционные» технологии. Кашперовских, чумаков и других чудо-врачей на экраны телевидения Австралии с целью саморекламы просто не допустят (так как телеканалы тоже заботятся о своей репутации), хотя местные журналисты любят покритиковать врачей за то, что они не практикуют новые, нетрадиционные методы лечения или прижимают врачей, получивших медицинское образование за границами Австралии (overseas doctors).

О врачах и их адресе в Австралии вы можете узнать из рекламных объявлений в телефонных справочниках, которые бесплатно доставляются в каждый австралийский дом телефонной компанией и ежегодно обновляются. В них будет только указана специальность врача и его адрес. Одного из австралийских стоматологов наказали за то, что он разослал свою рекламу всем местным жителям. Врачи также не рекламируют препараты отдельных фармацевтических фирм и не имеют права получать комиссионные за выписывание препаратов той или иной фирмы (за это их могут дисквалифицировать). Врач также не имеет права направлять больного на биохимические исследования в лабораторию, если он в ней имеет свои акции.

В последнее время в Австралии началась серьезная пропаганда профилактической (превентивной) медицины и санитарно-просветительной работы (health promotion). Конечно, при этом никто не вспоминает и не отдает дань советским медикам, которые были пионерами в этой области.
Теперь австралийских врачей призывают говорить с больными о здоровом образе жизни. Безусловно, это еще не стало повседневным явлением, и иногда больные удивляются, когда врач начинает вести с ними беседы о вреде курения, о физической активности или рациональном питании. Однако большинство больных любят беседовать со своим врачом. Основная преграда этому - время, которое семейный врач может уделить отдельному больному.

Если к вам, скажем, записалось шесть пациентов в час с серъезными проблемами, то у вас просто нет никакой возможности говорить о чем-либо менее значимом в данный момент. Другое дело, когда врач не очень занят... Кстати, по мнению австралийских медицинских авторитетов, в идеальном случае консультация семейным врачом должна продолжаться около 45 минут.

Австралийские стоматологи, а с недавних пор и некоторые семейные врачи, приглашают своих пациентов на проверку или повторные анализы. В этом врачам очень помогают специальные компьютерные программы. Чаще всего пациенту высылают почтовую карточку - приглашение.

Департаменты здравоохранения штатов также ввели специальные реестры с датами, когда австралийским женщинам проводили цервикальные мазки и рентгенснимки груди (маммограммы). Если какая-нибудь женщина не сделает своевременно мазок, то ей пришлют напоминание по почте. Конечно, женщина имеет право отказаться от такого вторжения в ее частную жизнь...

Несмотря на то, что австралийская система обязательного медицинского страхования «Medicare» оплачивает большую часть услуг докторов (большинство семейных врачей вообще не берет денег свыше государственной страховки) и стоимости лекарств (а для малообеспеченных - почти полностью берет оплату на себя), все же жители Австралии имеют право консультироваться у практически неограниченного количества врачей за счет «Medicare». Государственная страховая комиссия (Health Insurance Commission) может только предупредить больного, если он посетит на протяжении года более 15 различных семейных врачей. Однако один так называемый drug shopper - «покупатель наркотиков» - за год успел обойти 615 различных врачей, выцыганивая снотворные бензодиазепиновые препараты. (О принципах оплаты за лечение в Австралии смотри главу «Сколько стоит лечение в Австралии».)
Некоторые больные приходят к врачу за «вторым мнением» - «second opinion», когда они не соглашаются с диагнозом своего основного врача.

Однажды ко мне пришла одна больная женщина и сказала, что я уже пятый врач, к которому она обращается. Когда я приехал в Сидней в 1993 году, в районе новых иммигрантов Бондай (Bondi) работало три русскоговорящих врача, и говорят, что часть их больных регулярно обходила всех трех врачей, получала рекомендации и рецепты, а потом решала, к советам какого врача им нужно прислушаться. Однако автор не имеет большого опыта работы с бывшими советскими гражданами (они составляют менее одного процента моих больных), чтобы делать сравнения психологии обычных «австралов» и нас, любимых. Могу только утверждать, что среднестатистические австралийцы гораздо больше доверяют своему врачу, чем люди в «стране Советов» и бывшие советские люди, проживающие в Австралии. Один яркий пример: я послал двоих моих больных из «бывших» на рентгенологические исследования. Они вернулись со снимками и заключениями рентгенолога. Конечно, конверты со снимками были вскрыты, и больные не скрывали, что прочитали заключение специалиста. Австралийские же больные, как правило, не откроют конверт, адресованный их врачу. Приблизительно в это же время у меня был один больной, рентгеновский снимок легких которого был подозрительным на рак (о чем я должен был ему сказать). Я послал его на компьютерную томографию. Он вернулся через день, выглядел очень встревоженным, но конверт с заключением сам не вскрывал.

Австралийцы меньше, чем мы, держат под контролем то, что назначает им врач. Так, к примеру, очевидно, 80% австралийцев с повышенным кровяным давлением (гипертонией) не будут помнить, какие именно цифры давления у них были зарегистрированы при предыдущих посещениях врача. То же самое верно по отношению к содержанию гемоглобина, названиям принимаемых препаратов (это часто напоминает разгадывание кроссворда, где больной в лучшем случае помнит, с какой буквы начинается название лекарства, а в худшем - только как эти лекарства выглядят) и тому подобное. Очень часто австралийцы на предложение врача о целесообразности какой-либо медицинской процедуры или операции без лишних вопросов говорят: «What~s got to be done - got to be done» («Что нужно сделать - нужно сделать»).

С другой стороны, в стране, где более одного миллиона человек пользуется компьютерной сетью Интернет, существует, конечно, и категория больных, которые сами пытаются найти самые новейшие данные о своем заболевании через Интернет, чтобы потом обсудить это со своим врачом (который при этом может себя довольно неуверенно чувствовать). Мой знакомый австралийский ревматолог русского происхождения доктор Александр Клестов (Dr A. Klestov) утверждает, что таких среди его пациентов приблизительно один из двадцати. Но это в основном больные с хроническими неизлечимыми заболеваниями. Конечно, в Австралии поощряют больных читать санитарно-просветительную медицинскую литературу об их заболеваниях, однако в Интернете есть статьи разного качества, некоторые из них являются просто примитивной рекламой недостаточно проверенных экспериментальных методов лечения или альтернативных методов терапии.

Другими словами, к этим интернетовским статьям следует относиться так же критично и осторожно, как к информации большевистской газеты «Правда». С определенным подозрением следует относиться к тем страницам Интернета, где нет полного почтового адреса и телефона автора, или которые не обновлялись на протяжении нескольких последних месяцев. Некоторые дельцы создают свои информационные платные страницы, которые на самом деле просто соединяют вас с Национальной медицинской библиотекой США (National Library of Medicine), однако вы можете непосредственно и бесплатно пользоваться ею (www.nlm.nih.gov). В то же время очень авторитетными источниками информации являются, например, страницы Американского национального института здоровья (National Institute of Health - www.nih.gov/health) или австралийского Министерства здравоохранения (www.healthinsite.gov.au). И самое главное, если у вас внезапно немеет рука или нога, или вам становится трудно дышать, то не следует искать волшебных исцеляющих лекарств в Интернете, а следует вызвать карету «скорой помощи».

Общеизвестно, что людям свойственно забывать не только то, что их просит сделать жена, но и о чем говорили врачи. Поэтому по окончании консультации многие врачи дают своим больным небольшие брошюрки о тактике лечения их заболеваний, которые публикуются Министерством здравоохранения или частными фармацевтическими компаниями. Эти брошюрки также переводятся на многие языки, и их можно найти (на русском и украинском языках) на странице Интернета Министерства здравоохранения штата Новый Южный Уэльс (http://mhcs.health.nsw.gov.au). В упаковки лекарственных средств вкладывается «информация для потребителя», которая способствует повышению информированности больных о правильном употреблении лекарств и о возможных осложнениях лечения.
К сожалению, встречаются ситуации, когда больные просят врача сделать что-нибудь противозаконное. Скажем, выписать с большой скидкой лекарства на имя кого-либо другого (кто не имеет права на такую скидку) или, наоборот, выписать лекарства на них самих, чтобы они могли отправить их заграницу для лечения своих родственников.

Меня в этой ситуации удивляет только то, что по утверждениям больных, другие врачи будто бы им такую услугу предоставляют. Это выглядит приблизительно так. Ко мне приходит больная (которую я лично могу близко и не знать) и говорит: «Выпишите, пожалуйста, для моих родственников на Украине такое-то лекарство на мое имя. Вы не бойтесь, такой-то врач мне уже это делал (при этом называется имя этого врача!), и я его не подвела...» В таких случаях тот маленький чертик, что сидит во мне внутри, ожидая своего времени, всегда хочет спросить: «Знаете ли вы, сударыня, что может случиться, если я подыму трубку и сообщу об этом сотрудникам Health Insurance Commission? Вашему добросердечному врачу могут запретить работать врачом, оштрафуют его на 50 тысяч долларов или посадят в тюрьму. Не слишком ли велик риск?» Кстати, многие австралийцы считают своим долгом сообщать куда следует в случае нарушения закона.

С подобными сомнительными просьбами ко мне обращались представители разных волн иммиграции, как российской, так и украинской, и даже пару раз «стопроцентные» австралийцы. В Австралии, между прочим, запрещают высылать лекарства за границу, потому что государство ежегодно доплачивает за лекарства для своих граждан более 3 млрд. австралийских долларов. То есть даже если у вас нет права на скидку (например, так называемой Health Concession Card), то все равно за самые необходимые лекарства, которые вы получите по рецепту, вы не будете платить выше установленного потолка - 22 долларов 40 центов за (месячный) курс лечения (более подробно смотри в главе «Сколько стоит лечение в Австралии»).

Сами же больные, кстати сказать, быстро информируют друг друга о том, у какого врача можно легко раздобыть сильнодействующие препараты, и так далее. Иногда они даже ставят в пример такого доктора, когда пытаются повторить такую же процедуру с другим врачом. Согласно правилам австралийской медицинской этики, местные врачи должны сообщать о таких случаях «наверх». Хотя в данном случае не действует известная статья сталинского уголовного кодекса «за недоносительство».
Еще одна этическая и легальная проблема - выписывание рецептов на лекарства больным в их отсутствие.

Это просят тут довольно часто - кто-то задерживается на работе и не может попасть к врачу, у кого-то нет машины или тяжело физически прийти к врачу. Часто смотришь мужа, а он просит заодно дать рецепт для жены или наоборот. До недавнего времени большинство австралийских врачей шли навстречу своим постоянным больным в таких вопросах (хотя они при этом ничего не зарабатывали, так как в Австралии нельзя получать деньги через .систему Medicare за заочную консультацию больного). Теперь, после недавнего судебного процесса над одним семейным врачом, который выписал заочно своему регулярному больному рецепт на индометацин (противовоспалительный препарат), а у больного после этого возникло тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, многие австралийские врачи прекратили давать заочные рецепты. Несмотря на тот факт, что этот больной получал индометацин годами и много раз видел врача по этому поводу (и врач, конечно, напоминал ему о возможном побочном действии препарата), справедливый австралийский суд признал доктора виновным в том, что, когда он выписывал последний рецепт больному заочно врач снова не предупредил больного о возможности побочного действия препарата.

В больших медицинских центрах, где работает несколько врачей, а истории болезни больных общие (так называемые patient files), пациенты могут обратиться к любому врачу в таком центре. Пациенты, которые ходят к врачам очень редко, записываются на прием к любому доктору, лишь бы не ждать. Другие, недовольные одним врачом, начинают ходить к другому врачу в этом же центре. Третьи ходят каждый раз к разным докторам, так как никогда не могут остановиться (как некоторые мужчины прекратить жениться).

Иногда больной приходит в регистратуру и говорит: «Запишите меня, пожалуйста, к любому врачу, кроме такого-то». Бывает, что женщины лечатся у врача-мужчины по всем проблемам за исключением женских болезней. Некоторые больные по серьезным вопросам обращаются к одному врачу (к которому тяжело попасть и нужно записываться несколько дней наперед), а с менее серьезными проблемами ходят к другому, так называемому «удобному врачу» - doctor of convinience. Однако, как говорят англичане: «Too many cooks spoil the broth» - «Слишком много поваров могут испортить бульон». Чтобы предотвратить такую ситуацию, часть австралийских врачей остается после официального рабочего времени еще на некоторое время, чтобы посмотреть своих регулярных больных, которым необходима неотложная помощь. Но с ними должна оставаться и их секретарь или медсестра, которым за это необходимо дополнительно платить...

При необходимости больной может посещать своего врача практически каждый день и даже два раза на день (с интервалом в два часа или больше), и государство будет за это исправно платить. Имеет такого пациента и автор данной книги. Этот веселый человек, очень похожий своим телосложением и характером на Карлсона, который живет на крыше (только не хватает пропеллера), в свои 41 год имеет потенциально опасную для жизни болезнь, хотя и довольно здоров (каждый день играет в гольф). Он считает своим долгом почти каждый день приходить в наш медицинский центр, сидеть в очереди иногда один-два часа, чтобы врач ритуально приложил к его широкой груди стетоскоп. Если начинаешь его убеждать, что с ним все хорошо, то он просто умоляет послушать его сердце.

Еще одна интересная тенденция, которая рассматривается австралийскими бюрократами от медицины в штате Виктория, - право больного при выборе специалиста (и семейного врача в будущем) знать статистику его успешных операций или консервативного лечения - report cards on doctor~s clinical performance. Например, если вы захотите выбрать частного акушера-гинеколога во время беременности, то сможете сравнить, насколько часто отдельные специалисты проводят кесарево сечение. Конечно, при определении общей оценки гинеколога, терапевта или хирурга будет учитываться и тяжесть состояния больных, и сопутствующие болезни, и их демографические показатели (хотя о точности такой оценки всегда можно спорить). К тому же не только для большинства больных, но и для большинства врачей очень тяжело понять всю премудрость статистических вычислений, и насколько это существенно при принятии решений и целесообразности лечения или при сравнении результатов деятельности отдельных врачей.

Пока еще не ясно, насколько это начинание улучшит медицинскую помощь в Австралии, однако безусловно, что это обойдется в немалую копеечку австралийским налогоплательщикам.
С другой стороны, частные австралийские врачи (семейные врачи и специалисты) имеют право в любой момент (за исключением неотложных ситуаций) отказаться от дальнейшего лечения больного без каких-либо объяснений. При этом они должны сначала удостовериться, что больной нашёл себе другого доктора, или по крайней мере порекомендовать больному, к кому он может обратиться за помощью. Хотя, согласно положениям медицинской деонтологии, врачам рекомендуют продолжать лечение недовольных, грубых, взыскательных и наглых больных (кстати, бывают чисто медицинские или психические причины для такой агрессивности), однако во многих районах Австралии, где спрос на врачей пока превышает предложение, кто из врачей захочет портить себе нервы и нарываться на возможность дальнейших жалоб от такого грубияна? Должен сознаться, что иногда, когда ко мне приходит впервые какой-нибудь даже формально вежливый больной, но моментально чувствуется какая-то взаимная внутренняя телепатическая враждебность, я сразу на 90% уверен, что он ко мне никогда не вернется. Однако я отношу себя к счастливому большинству австралийских врачей, которые сердечно симпатизируют своим больным как личностям. Правду говорят, что ты не сможешь понять человека без любви к нему!

Этическая дилемма также возникает при решении проблемы лечения больных, которые не очень заботятся о своем здоровье. Скажем, алкоголиков, заядлых курильщиков или наркоманов, с которыми невозможно заключить так называемый контракт о взаимной ответственности (mutual responsibility). Часть врачей просто отказываются от таких больных или просто открыто говорят им в глаза, что пока они не бросят курить, им помогать бесполезно. Однако тут рекомендуют продолжать их наблюдать, каждый раз тактично объясняя про вред, который приносит здоровью их пагубный образ жизни.

Некоторые неудачники - вышеуказанные наркоманы drug shoppers - приходят ко мне также только раз. Они рассказывают какую-нибудь печальную историю (иногда очень правдоподобную) про потерянный рецепт на сильные наркотические обезболивающие или снотворные средства и про какие-то причины, почему они не могли обратиться к своему постоянному врачу. Когда им отказываешь, то они немного поматерятся и уходят навсегда (и есть надежда, что они расскажут про свою неудачу со мной своим товарищам по пагубной привычке). Другие больные приходят к врачу несколько раз с разными проблемами и только потом обращаются с жалобой-поводом для назначения необходимых им средств.

Проходит какое-то время пока до меня начинает доходить, что «что-то не так» - или больной как-то странно себя ведёт, или постоянно по разным причинам не может посетить врача-специалиста по проблемам боли (pain specialist), к которому я должен направлять больных в таких случаях для получения разрешения на продолжительное (более трех месяцев) использование наркотических обезболивающих и подобных препаратов, к которым может развиться патологическое пристрастие. Иногда больной просто начинает «терять» рецепты на «подозрительные» лекарства. Тогда приходится ставить ультиматум больному, и, если это не помогает, предупреждать секретаршу, что я не буду этого больного больше принимать, а также записывать в истории болезни о прекращении взаимоотношений между врачом и больным - termination of the doctor-patient relationship. Часть моих постоянных больных также являются drug shoppers, то есть особами, которые ходят еще и к другим врачам, где получают такие же рецепты.

Это иногда выявляется совсем случайно или через секретарш, которые знают очень много «тайн мадридского двора». Некоторые врачи регулярно проверяют своих больных через так называемые «линии наркотиков»Drug Lines - австралийские государственные организации, куда с любой аптеки Австралии автоматически приходят сообщения о полученных любым австралийцем лекарствах. Врачам практически сразу сообщат, где, когда и сколько раз данный человек получал эти лекарства. Им даже ответят сколько разных врачей посещает их пациент и в какие дни. Единственное, что не скажут, - это каких еще конкретно врачей посещает этот человек, так как это было бы нарушением тайны больных (privacy). Если я лично выявляю между своими регулярными больными такого drug shopper, то с ним должен распрощаться, так как я уже не буду доверять ему как человеку. В таких ситуациях я считаю, что больному лучше начинать все сначала с новым врачем.

Австралийские врачи имеют право отказаться проводить своим больным лечение, если оно противоречит их религиозным или моральным принципам. Скажем, я против обрезания мальчиков и в большинстве случаев против абортов и поэтому не даю направлений на такие процедуры и пробую убедить больных не делать этого, однако я должен сообщить пациентам, кто такие медицинские услуги им может оказать.
Иногда складываются парадоксальные ситуации, когда врач отказывает в лечении, основываясь на одних законах, и при этом нарушает так называемые анти-дискриминационные законы. В штате Виктория, например, три незамужние женщины не могли забеременеть природным путем и обратились к врачам с просьбой об искусственном оплодотворении (зачатии в пробирке - in vitro fertilisation - IVF), которое в основном субсидируется государством. Врачи им отказали, исходя из законов штата Виктория, разрешающих такое зачатие только для официально замужних женщин. Женщины обратились в суд и получили от врачей по 30 тысяч долларов компенсации, так как, согласно судебному приговору, решение врачей нарушало федеральный австралийский закон о недопустимости сексуальной дискриминации (Commonwealth Sex Discrimination Act). Больше того, австралийские лесбиянки начали требовать такой же помощи...

В небольших австралийских городках, где врачи, как правило, перегружены, иногда на дверях их кабинетов весит табличка со словами: «Извините, но мы не принимаем на лечение новых больных». Ибо, с одной стороны, врач не может работать неограниченное количество рабочих часов без риска для себя и своих больных. С другой стороны, врач не сможет иногда срочно посмотреть своих регулярных больных, если он позволит записать к себе на прием новых больных. Другой выход из этого положения (который я также практикую) - оставаться при необходимости еще на один дополнительный час на работе для приема тех из моих постоянных больных, которым моя помощь необходима относительно срочно.

В австралийской медицине (так же как и в других цивилизованных англоязычных странах) всегда подчёркивается автономия больного (patient~s autonomy) при принятии решений относительно состояния его здоровья и методов лечения. Мне кажется, что врач в Австралии чем-то напоминает короля из «Маленького принца» французского писателя Антуана де Сент-Экзюпери, который мог приказать своим подчиненным делать только то, что они хотели бы делать. Однако врач должен предупредить пациента об опасных последствиях нерационального лечения или отказа больного лечиться и записать об этом в истории болезни.

С понятием автономии больного тесно связано одно из фундаментальных правил австралийской медицины, утвержденных законом, - говорить правду больному, какой бы горькой она ни была (например, что у больного запущенная стадия рака или синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД). В Австралии уже практически отошли от так называемого врачебного права - «therapeutic privilege» - говорить неправду больному, чтобы не навредить его здоровью очень неприятными сведениями о его состоянии (хотя австралийский закон формально признает такое право за врачом), - потому что больные в большинстве случаев справляются с такими новостями, и потому что больные имеют законное право знать правду про себя, и потому что в современной медицине, где в лечении больного принимает участие большой коллектив медицинских работников (часто с разными представлениями о моральных категориях), шило в мешке не утаишь. Конечно, в многокультурном австралийском обществе представители разных культур (народов) могут по-разному относиться к этому печальному аспекту врачебной деятельности, однако закон в Австралии один для всех.

Основным вопросом является не то, говорить или нет правду больному и его родственникам, а то, как это сказать, когда и кто это должен сделать. В австралийских учебниках по медицинской этике детально описывается, как следует такие беседы проводить. Плохие новости здесь сообщают в спокойной и конфиденциальной обстановке.

В больницах для этого есть специальные комнаты для встреч с родственниками, в кабинетах семейных врачей доктор просит секретаря, чтобы его никто во время разговора не беспокоил. Если больной не возражает, то на такую беседу приглашаются его ближайшие родственники (жена или дети). Врач должен находиться не напротив больного, а рядом с больным. Он должен объясняться простым, доступным языком и иметь время, чтобы ответить на вопросы больного и его семьи.

Одним из принципов австралийской медицины является необходимость получения так называемого информированного согласия (informed consent) со стороны больного для проведения любой процедуры. Если буквально придерживаться австралийского законодательства, то требуется иметь согласие больного, даже чтобы дотронуться до него или померить ему температуру, в ином случае это будет актом насилия - assault. (Когда в России затонула ядерная подлодка «Курск», на весь мир показали, как во время встречи с правительственным чиновником выступающей взволнованной матери погибшего моряка ввели какое-то лекарство. За такое лечение без разрешения в Австралии медиков бы просто судили). В общем, чем более тяжелая процедура, тем более серьезно следует относиться к праву больного знать всё о ней. При проведении существенных операций или процедур (скажем, эндоскопии) необходимо иметь письменное согласие больного на их осуществление. В реальной жизни больной (или его опекун, или ближайший родственник), врач и свидетель должны подписать специально отпечатанную форму, куда вписываются названия операции или процедуры.

Однако подпись - это далеко не все. В первую очередь больной должен быть умственно дееспособным, понять, о чем идет речь, и подписывать этот документ без какого-либо давления со стороны медицинского персонала или других особ (родственников или полиции). При этом больного следует информировать ни много ни мало и про диагноз (и насколько он окончательный), и про прогноз болезни, и про возможные варианты обследования или лечения, и про пользу и возможный риск от проведения данного лечения или обследования, и является ли эта процедура общепринятой или экспериментальной, и кто будет проводить операцию, и про возможные последствия отказа больного от проведения операции или процедуры, и сколько времени занимает операция, и сколько это будет стоить. Такое согласие, по сути, является совместным решением больного и врача о дальнейшем лечении.

Интересно, что противозаконным является обследование или лечение больного в бессознательном состоянии посторонними лицами. Скажем, без предварительного согласия больной медицинские студенты не имеют права не только проводить внутривагинальное обследование женщины под наркозом во время операции, но даже дотрагиваться до нее. Однако имею основания утверждать, что такое тут случается.
Даже если больной не интересуется, допустим, побочным действием лекарств, которые ему собираются назначить, врач все равно должен сообщить о всех возможных серьезных побочных действиях этих препаратов (даже если они встречаются с частотой один на миллион случаев) и о всех возможных нетяжелых осложнениях, если они встречаются очень часто (скажем, аллергические кожные высыпания после применения антибиотиков).

Конечно, семейный врач, который осматривает 4 - 6 больных в час, эти правила соблюдает плохо и теоретически постоянно рискует, что на него могут подать в суд, скажем, за непредупреждение больного, что широко применяемый в Австралии антибиотик флюклоксациллин может вызвать тяжелое поражение печени, и тому подобное.

В связи с правом больного знать «всю правду» современные австралийские врачи практически перестали использовать лечебные свойства плацебо (когда больному назначаются индиферерентные вещества под видом сильнодействующих лекарств), хотя общеизвестно, что плацебо помогает более чем третьей части больных. Официально плацебо может использоваться во время клинических испытаний новых лекарств (в контрольной группе больных), однако тогда больной должен давать письменное согласие участвовать в таких исследованиях. На сегодняшний день врачи назначают (особенно «альтернативным» больным) так называемые «полуплацебо» - витаминные препараты и лекарственные средства с недоказанной эффективностью.

Безусловно, остается актуальным умение «подать» какое-либо лекарство больному, убедить больного, что именно это лекарство ему поможет. Как когда-то говорил с особым выражением лица один киевский эндокринолог больным диабетом: «Ваше спасение - трава козлятника!»
Австралийские хирурги, гинекологи или эндоскописты всегда берут письменное согласие у больного, однако это не означает, что они предупреждают больного обо всех теоретически возможных осложнениях запланированной операции. Классическим примером в этой связи был иск г-жи Уитакер против офтальмолога Роджерса. Эта женщина была слепа на правый глаз с детства, и когда ей исполнилось 47 лет, она решила этот глаз удалить (с косметической целью и с надеждой улучшить зрение во втором глазу). Вследствие операции у нее возникло очень редкое осложнение (одно на 40 тысяч операций) на здоровом глазу - симпатическая офтальмия, о возможности которого ее не информировали, и г-жа Уитакер полностью потеряла зрение. Суд признал офтальмолога виновным в преступной халатности и присудил выплатить г-же Уитакер значительную денежную компенсацию.

Конечно, у информированного согласия есть свои ограничения. Согласно австралийскому закону, врач не имеет права помогать больному в осуществлении самоубийства (так называемая эвтаназия - euthanasia). Однако анонимные опросы австралийских врачей свидетельствуют, что большая часть их поддерживает эту идею.

В Северной Территории Австралии более года действовал закон, который разрешал пассивную эвтаназию. Два врача должны были подписать специальное заявление больного и убедиться, что он не находится в состоянии депрессии, принимая такое решение. Больной сам нажимал кнопку, чтобы начать введение смертельного лекарства. Федеральное правительство Австралии этот закон отменило.
Однако больной (или его ближайшие родственники, если он в безссознательном состоянии) имеет право отказаться от какого-либо лечения (treatment refusal), даже если этот отказ приведет к его быстрой смерти. Австралийцы могут даже написать специальное заявление, заверенное мировым судьей, что они запрещают проводить реанимационные мероприятия в случае их клинической смерти. С другой стороны, в экстренных ситуациях, когда больной без сознания или недееспособен, а действовать следует немедленно, и никто не знает о существовании соответствующих распоряжений больного, врач имеет право и обязан ему помочь.

Австралийские больные все чаще пользуются своим правом отказываться от лечения. Это связано как с повсеместным использованием продолжающего жизнь медицинского оборудования, так и с более активной жизненной позицией больных. Неоднократно сообщалось о моральных дилеммах и юридических казусах, которые возникали у врачей при попытках спасти жизнь представителям христианского религиозного течения Свидетелей Иеговы, которые, как известно, категорически отказываются переливать себе кровь или медицинские препараты, изготовленные из человеческой крови, даже если они могут умереть в результате такого отказа.

Мне как семейному врачу неоднократно приходилось подписывать заблаговременно приготовленные заявления Свидетелей Иеговы и маленькие карточки (которые они носят вместе с водительскими правами). Однако австралийский закон не разрешает Свидетелям Иеговы запрещать переливать кровь их детям. Кстати, при поступлении в австралийские больницы больным надевают специальный браслет, где рядом с возрастом и адресом указывается и религия пациента. Такая же бирка приклеивается на каждую страницу истории болезни.


Австралия Сидней,Виктория (Австралия)

Сколько стоит лечение в Австралии. Часть 1
Сколько стоит лечение в Австралии. Часть 2
Отношения между врачами и больными в Австралии. Часть 1
Отношение между врачами и больными в Австралии. Часть 2
Женское здоровье, деторождение и секс в Австралии


 
© 2007–2008, Go2Australia.Ru - портал об Австралии
Rambler's Top100